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La visión detrás de la reforma a la Ley General de Salud de 2003 es reorganizar el sistema de salud a través de la integración horizontal de sus tres funciones básicas: rectoría, financiamiento y prestación de servicios. Esta visión rompe con la situación previa a la reforma que fragmentaba el sistema verticalmente por grupos poblacionales (figura 1). Al contrario, la reforma se diseñó para reforzar el papel rector de la Secretaría de Salud.

Hasta la fecha, la reforma ha dado pasos importantes en esta dirección. En términos de rectoría, la reforma fortalece la función de la SS, la cual incluye el monitoreo, la evaluación del desempeño y la regulación de todo el sistema de salud. Asimismo, homogeneiza y hace universal el derecho de los ciudadanos al financiamiento público para la protección de la salud, y empodera a los consumidores para influir sobre la prestación de servicios de salud, a la vez que fortalece la oferta del sistema de salud. En seguida se describe la manera en que la reforma mexicana ha transformado estas tres funciones críticas de todo sistema de salud. 20,21.

Principales componentes de la reforma.

La devolución y descentralización de la prestación de servicios de la SS hacia los estados se inició a mediados de la década de los ochenta y continuó a lo largo de la década de los noventa. 3 Este importante paso hizo posible enfocar la función rectora de la SS en la coordinación, regulación, monitoreo y evaluación. No obstante, este proceso debilitó los instrumentos que la SS podía movilizar de manera efectiva para dirigir el sistema y alinear los incentivos.

Uno de los resultados clave de la reforma de 2003 fue fortalecer la función rectora de la SS a través de la generación de instrumentos para orientar los flujos financieros y vincular las asignaciones del lado de la oferta con los incentivos del lado de la demanda. Estos instrumentos incluyen reglas explícitas para las transferencias financieras del nivel federal al nivel estatal, el establecimiento de prioridades a través de un paquete de servicios esenciales y la certificación de la infraestructura de salud. Los incrementos presupuestales asociados con la reforma se manejan con estas herramientas para realinear los incentivos y, en consecuencia, corregir muchos de los desequilibrios financieros arriba descritos. Dichos instrumentos se exponen en esta serie en los trabajos de González-Pier y colaboradores, y Lozano y colaboradores. 9,22.

Los resultados de dos décadas de inversión para generar evidencia fueron clave para fortalecer la capacidad rectora de la SS, así como para orientar la reforma. La consolidación de instituciones públicas, como el Instituto Nacional de Salud Pública, y la creación de instancias no gubernamentales, como Funsalud, aproximadamente 20 años antes de la reforma, permitieron establecer una base institucional a partir de la cual fue posible generar encuestas, realizar análisis y capacitar a los formuladores de políticas.

El papel mismo de las evidencias como guía de las políticas se fortaleció como parte de la reforma. Por ejemplo, la reforma exigió la creación de un sistema de información integral sobre las familias afiliadas al Seguro Popular. Este sistema es operado por la SS y se utiliza como padrón para identificar el nivel de aportaciones de cada familia, con el fin de garantizar la transparencia en la asignación de recursos, y como herramienta gerencial que proporciona información sobre la utilización de servicios y sus resultados.

La reforma también está expandiendo la naturaleza y el horizonte del monitoreo y la evaluación. Desde 2001 se han publicado anualmente informes comparativos que hacen uso de indicadores del desempeño en los niveles sistémico, estatal, institucional y hospitalario. 14,23-26 Estos indicadores utilizan las técnicas más avanzadas de que se dispone actualmente, junto con datos de encuestas a profundidad diseñadas específicamente para el sistema de salud mexicano. El informe de indicadores al nivel estatal ofrecerá un punto de referencia para la población sobre el funcionamiento del sistema y presionará a las instituciones para desempeñarse mejor.

La reforma misma está siendo sometida a una evaluación externa, rigurosa y de largo plazo, utilizando un diseño experimental que medirá con detalle el impacto del Seguro Popular sobre las condiciones de salud, la cobertura efectiva, la capacidad de respuesta del sistema de salud y la protección financiera. Con este fin, desde 2005 se han llevado a cabo encuestas longitudinales, diseñadas específicamente para medir los avances de la reforma. El primer conjunto de resultados se dará a conocer a finales de 2006. Los trabajos de Gakidou y colaboradores y Lozano y colaboradores, incluidos en esta serie, utilizan estos datos y presentan resultados que forman parte del proceso de evaluación. 16,22.

Diversos proyectos y programas sustantivos e instrumentales para mejorar la cobertura, la equidad y la calidad de los servicios de salud se están alineando como parte de la creación del Seguro Popular. Un ejemplo es la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud lanzada en 2001 para mejorar la calidad técnica e interpersonal de la atención médica. Esto incluye la definición de los derechos de los pacientes y la introducción de mecanismos para la presentación tanto de quejas como de sugerencias sobre cómo mejorar los servicios.

Históricamente, las dependencias de salud del sector público han operado como monopolios que cuentan con un margen muy reducido para la elección del prestador del servicio, y muestran poco interés por satisfacer las expectativas del consumidor o mejorar la calidad de los servicios. Asimismo, pocos centros públicos o privados estaban sujetos a un proceso formal de acreditación. En este sentido, la cruzada representa una ruptura con el pasado. Está diseñada para resolver estos problemas concentrándose en mejorar los estándares de calidad de la atención, al tiempo que fortalece la capacidad de los ciudadanos para demandar la rendición de cuentas. El impulso para promover la calidad incluye un proceso de acreditación, reforzado por el hecho de que sólo los prestadores de servicios acreditados pueden participar en el Seguro Popular. Adicionalmente, se han diseñado e implantado indicadores para monitorear la calidad. Estos incluyen los tiempos de espera en hospitales y clínicas, así como indicadores sobre la distribución y surtimiento de medicamentos. Asimismo, en la mayoría de los estados se han establecido comisiones de arbitraje, con el fin de responder oportunamente a la expansión de las demandas por mala práctica médica. 27.

Algunas instituciones específicas dentro del sector salud también se han fortalecido para poder desempeñar mejor su función rectora. En algunos casos esto significó definir nuevas funciones para entidades ya existentes; en otros implicó desarrollar nuevas entidades. Uno de los ejemplos más importantes es el Consejo de Salubridad General, una antigua institución creada en 1910 como organismo formulador de políticas del más alto nivel dentro del sector salud. Encabezado por el Secretario de Salud, el Consejo incluye a los titulares de todas las instituciones públicas de salud del país, a expertos destacados en el campo de la salud, a organizaciones civiles y asociaciones profesionales, y al sector privado. Actualmente el Consejo es responsable de un elemento clave del proceso de definición de prioridades: la definición de las enfermedades y, por ende, los tratamientos y medicamentos correspondientes que habrán de ser considerados para cobertura por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

En el ámbito de la regulación, en 2001 se creó la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Esta dependencia reguladora semiautónoma opera de manera independiente de la SS con un enfoque tanto interinstitucional (dentro del sector salud) como intersectorial, para lograr una mejor coordinación. La Comisión reglamenta productos y servicios críticos, como los productos farmacéuticos y las tecnologías de salud, los riesgos ocupacionales y ambientales, el saneamiento básico, la inocuidad alimentaria y la publicidad relacionada con la salud. Es de particular importancia su función en la regulación e inspección de hospitales y clínicas, ya que está obligada a clausurar a los prestadores de servicios que no cumplan con las normas básicas de calidad.

La lógica que subyace a la reforma es separar el financiamiento entre los bienes públicos de la salud y los servicios personales de salud (cuadro I). Esta separación del financiamiento está diseñada para proteger las actividades de salud pública, que tienden a estar subfinanciadas en las reformas que se sustentan en subsidios a la demanda para los servicios personales de salud. 28 Los bienes públicos de salud incluyen la función de rectoría (planeación estratégica, información, evaluación, investigación y desarrollo de recursos humanos), así como los servicios de salud comunitaria. Las funciones de rectoría se financian a través del presupuesto de la SS. El nuevo Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad se usa para financiar exclusivamente las actividades de salud pública proporcionadas en los niveles federal y estatal. 2,29.

El financiamiento de los servicios personales de salud se basa en una lógica de aseguramiento que permite proteger a los pacientes contra la incertidumbre financiera asociada con la enfermedad. El Seguro Popular divide los servicios personales de salud en un paquete esencial de intervenciones de primer y segundo nivel, que se proporcionan en el contexto de la atención ambulatoria y en hospitales generales, y un paquete de intervenciones de alto costo de tercer nivel, financiadas a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). La prestación del paquete esencial de intervenciones se ha descentralizado al nivel estatal, ya que se trata de intervenciones que se asocian con eventos de salud de bajo riesgo y alta probabilidad. En contraste, las intervenciones de alto costo de tercer nivel requieren de un fondo que mancomune el riesgo al nivel nacional, así como de unidades regionales o nacionales que ofrezcan servicios de alta especialidad financiados por el FPGC. 2,9,29.

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Finalmente, uno de los principales desafíos de la reforma mexicana será extender las innovaciones adoptadas por la SS hacia las instituciones de seguridad social. Esto incluye la separación efectiva entre el comprador y el prestador de servicios, y el incremento de la capacidad de elección de los pacientes. A su vez, las innovaciones recientes en la organización de los prestadores y las mejoras en las prácticas administrativas introducidas por el IMSS deben extenderse al resto del sistema. La homologación de las reglas de financiamiento y la adopción de estándares de calidad similares en todas las dependencias públicas podría gradualmente derribar los obstáculos institucionales existentes y abrir la puerta a un sistema más eficiente.

La experiencia de la reforma mexicana de salud ofrece un conjunto de lecciones potencialmente relevantes para otros países que están considerando realizar reformas de la salud en escenarios de desafío similares. La mayoría de los países en desarrollo enfrentan la apremiante combinación de una rápida transición epidemiológica con un sistema de salud subfinanciado y abrumado que es incapaz de responder a las circunstancias. En este contexto, es necesario diseñar e implementar propuestas de reforma integrales basadas en los tres pilares de las políticas públicas: ético, técnico y político. 18,33.

Por lo que se refiere al primer pilar, la reforma mexicana se formuló y promovió sobre la base de un conjunto de valores y principios explícitos relacionados con la idea de que la atención de la salud no es una mercancía o un privilegio, sino un derecho social. El ejercicio de este derecho puede mejorar las condiciones de salud de la población, el capital humano de las personas y los hogares, y la situación de pobreza del país. Este razonamiento resulta particularmente atractivo dado el proceso de democratización que experimentan muchos países en desarrollo y economías en transición. 34.

El pilar técnico es producto de una inversión de largo plazo en el desarrollo institucional y de recursos humanos, y el uso de bienes públicos globales relacionados con el conocimiento que se adaptaron al contexto mexicano. Entre estos bienes se incluyen los marcos conceptuales (por ejemplo, el marco de la OMS para el Desempeño de los Sistemas de Salud), los métodos estandarizados (por ejemplo, las encuestas de ingresos y gastos de hogares), y las herramientas analíticas (por ejemplo, las cuentas nacionales de salud). La inversión en recursos humanos durante un lapso de dos décadas hizo posible adaptar los conocimientos generados en todo el mundo y recabar evidencias que apoyaran una transformación profunda del sistema de salud. Estas evidencias empoderaron a los formuladores de políticas mexicanos en sus discusiones tanto con la Secretaría de Hacienda como con el Congreso, y guiaron el diseño, implementación y evaluación de la reforma. 1.

El pilar político se refiere al desarrollo de consensos para lograr objetivos compartidos. La reforma mexicana se benefició del concepto de que la salud es una aspiración de todas las fuerzas políticas y, por ende, puede generar acuerdos amplios y ayudar a incrementar la cohesión social. El énfasis en principios democráticos –transparencia, rendición de cuentas y empoderamiento de los ciudadanos– también ayudó a generar el apoyo requerido y a consolidar la muy necesaria participación pública en todos los problemas relacionados con la atención de la salud. En términos del proceso político, resultó esencial la participación temprana de los actores clave en la discusión de la reforma, una vez que se definieron los cambios necesarios y se identificaron las opciones de política. Esto significó llevar a cabo campañas intensivas de consulta en todo el país para hacer conciencia y debatir sobre la reforma. Siempre que fue posible, se buscó conciliar los intereses de los sectores público y privado; de las autoridades federales, estatales y locales, así como de los grupos de interés, los sindicatos, los legisladores y los formuladores de política, para alcanzar cierto grado de consenso alrededor de un tema tan sensible como la salud. Finalmente, la estrategia de introducción de la reforma se organizó bajo un enfoque gradual. Esto dio el tiempo necesario para generar aceptación política y para desarrollar la capacidad de respuesta de la oferta de servicios a nivel local. La implementación del Seguro Popular se ha sustentado en la priorización de grupos de población, estados y localidades para generar un equilibrio justo entre la rapidez, percepción y progresividad de la respuesta de la oferta que se ha enfocado en los pobres. Más aún, la extensión del Seguro Popular se ha realizado utilizando una selección de municipios y estados para atender a los más pobres, pero también para hacerlo sin sesgo político alguno. Como resultado del esfuerzo significativo para aumentar el grado de conciencia mediante el uso de evidencias, la reforma ha logrado ser reconocida como un objetivo compartido por todas las partes involucradas y en todas las regiones. Esto ha facilitado en gran medida la negociación anual con el Congreso para buscar las asignaciones presupuestales necesarias cada año a fin de lograr las metas de afiliación.

La evidencia, como aquella presentada en cada uno de los trabajos de esta serie, fue un elemento crucial tanto para desarrollar el modelo –el trabajo técnico–, como para promover la legislación y obtener el financiamiento –el trabajo político–. Así, el uso de las evidencias continuará siendo un elemento esencial para mantener el ímpetu de la reforma. En ese sentido, la experiencia mexicana ofrece un modelo conceptual y práctico que busca alcanzar el objetivo tan evasivo de la cobertura universal, de manera que cada persona tenga igual oportunidad para ejercer su derecho a una atención médica de alta calidad con protección social para toda la población.

Agradecemos a Mariana Barraza-Lloréns, María Lilia Bravo, Emmanuela Gakidou, Cristina Gutiérrez-Delgado, Rachel Maguire, Héctor Peña-Baca, Maja Pleic, Gloria Saldaña, Tania Martínez, Karina Rincón y Armando Vargas-Palacios, por sus valiosos comentarios y ayuda con diversos aspectos de este trabajo. Felicia Knaul recibió apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC, por sus siglas en inglés) de Canadá, así como del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt) de México y del Consejo Promotor Competitividad y Salud de la Fundación Mexicana para la Salud.

1. Frenk J. Tender puentes: lecciones globales desde México sobre políticas de salud basadas en evidencias. Salud Publica Mex 2007;49 supl 1:S14-S22. [ Links ]

2. Knaul F, Frenk J. Health insurance in Mexico: achieving universal coverage through structural reform. Health Aff 2005;24(6):1467-1476. [ Links ]

3. Frenk J, Sepúlveda J, Gómez-Dantés O, Knaul F. Evidence-based health policy: three generations of reform in Mexico. Lancet 2003;362:1667-1671. [ Links ]

4. Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards a new model for health systems reform in Latin America. Washington, DC: World Bank, 1995. [ Links ]

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