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Noticias de Salud.

Prognatismo.

Es una mandíbula sobresaliente y prominente, herencia dominante que a menudo se asocia con otras anomalías faciales. La posición de la mandíbula y / o maxilar superior hasta la base del esqueleto sobresale más allá de una línea imaginaria predeterminada en el plano coronal del cráneo. Hay tres tipos de prognatismo: mandibular, maxilar y alveolar.

Mandibular, sobresale la mandíbula inferior, haciendo que la barbilla sobresalga de la cara. Maxilar, implica la mandíbula superior, crea una apariencia facial alargada. Alveolar, la parte de la mandíbula donde los dientes están situados en un ángulo que sobresalen de la cara, es decir, alineados de manera incorrecta.

Causas.

A veces puede ser causada por un traumatismo físico o mediante alguna actividad por parte del paciente. El prognatismo alveolar, por ejemplo, está relacionado con la succión del pulgar en los niños. La rutina de succión del pulgar o los dedos noche tras noche puede causar que los dientes muevan de la mandíbula; así como el uso de ortodoncia puede corregir la posición de los dientes a la deriva, la mandíbula también puede moverse después de una lesión o rotura grave, sobre todo si no está bien ajustado. En otros casos, puede ser causada por una mutación genética o un trastorno genético como el síndrome de Crouzon. También puede desarrollarse en respuesta a las condiciones que surgen más tarde en la vida, como la acromegalia. Si el problema aparece de manera súbita, puede ser una señal de que está experimentando una condición médica que necesita ser tratado.

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Carlos Mateos tiene una misión: lograr que la información sanitaria en la red sea veraz. El coordinador de la iniciativa Salud sin Bulos acaba de firmar un acuerdo con la Sociedad Española de Oncología Médica para neutralizar las fake news relacionadas con el cáncer: ni el pintalabios o el aire acondicionados son cancerígenos ni la Coca-Cola o los zumos de remolacha combaten los tumores.

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El lado bueno de la sexualidad.

Key words: financial protection in health; quality of health care; Mexico.

Este trabajo, el primero de la serie sobre la reforma del sistema de salud mexicano, constituye una introducción a las principales características de esta reforma, y en esa medida proporciona antecedentes y evidencias para contextualizar los estudios analíticos y empíricos que le siguen. En Frenk 1 se presentó ya un panorama general de la lógica y resultados de la reforma mexicana. En el presente trabajo describimos esta experiencia con mayor profundidad. Primero se presenta una breve descripción del sistema mexicano de salud, que incluye el origen y la organización de sus principales instituciones. Después se discuten los retos que enfrentaba el sistema mexicano de salud antes de la reforma. En seguida se presentan los fundamentos éticos y la visión de la reforma. A continuación se describe la manera en que se han modificado tres de las funciones clave del sistema de salud: rectoría, financiamiento y prestación de servicios. Más adelante se resumen los avances de la reforma en sus tres primeros años de implantación y se identifican algunos de los retos futuros. El trabajo finaliza con una síntesis de las lecciones aprendidas del proceso de reforma, las cuales pueden ser útiles para otros países que buscan mejorar el desempeño de sus sistemas de salud.

Antecedentes del sistema mexicano de salud.

La fundación del sistema nacional de salud moderno data de 1943, año de creación de la Secretaría de Salud (SS), entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, y del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En 1959, se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para cubrir a los empleados del sector público y a sus familias. 2.

Durante este periodo, y hasta 2003, la población no cubierta por la seguridad social, principalmente la más pobre, era considerada como un grupo residual atendido por la SS con una fuente de financiamiento incierta y un paquete de beneficios mal definido. Esta población tenía acceso a unidades de servicios de salud operadas a nivel estatal y federal a cambio de un copago o cuota de recuperación en el momento de utilizar los servicios, que, a pesar de estar ajustada por el nivel de ingreso y contar con un subsidio significativo, contribuía a la alta proporción de gasto de bolsillo como fuente de financiamiento de la atención médica. La escasez de medicamentos en estas unidades médicas era común como resultado de limitaciones presupuestales y frecuentemente exponía a esta población a pagos de bolsillo adicionales. En contraste, el aseguramiento en salud en las instituciones de seguridad social garantiza el acceso gratuito a la atención a la salud en el momento de utilización de los servicios, y se financia con contribuciones de la nómina del empleador y del empleado, con una contribución adicional del gobierno federal que se financia a través de impuestos generales. En paralelo, existe un grupo heterogéneo y mal regulado de prestadores privados de servicios, muchos de ellos no certificados, que atendía y sigue atendiendo a las familias no aseguradas con capacidad de pago, y a la población que contaba con alguna seguridad social pero que estaba insatisfecha con la calidad de los servicios que ofrecían sus instituciones.

Es así que desde sus orígenes el sistema mexicano de salud ha estado organizado con base en un modelo segmentado, predominante en América Latina, marcado por la separación del derecho a la atención a la salud entre los asegurados del sector asalariado y formal de la economía y los no asegurados. Cada segmento de la población recibía los servicios de salud a través de instituciones integradas verticalmente, cada una de las cuales era responsable de la rectoría, el financiamiento y la prestación de servicios sólo para ese grupo de población (figura 1). 2-5.

Hasta el año 2000, antes de la reforma, el IMSS atendía a todos los trabajadores asalariados del sector privado y a sus familias, que representaban aproximadamente 40% de los casi 100 millones de habitantes de México; el ISSSTE atendía a 7%, y los seguros privados cubrían de 3 a 4% de la población. En consecuencia, aproximadamente 50% de la población no tenía acceso a ningún tipo de seguro médico prepagado. Esto incluía a alrededor de 2.5 millones de familias de los segmentos más pobres que recibían únicamente intervenciones de salud comunitarias y preventivas muy básicas incluidas en el programa de combate a la pobreza denominado Oportunidades. 1.

En general, prácticamente toda la población tenía acceso a algún tipo de servicio de salud, pero el número, calidad, efectividad y grado de protección financiera de las intervenciones variaban sustancialmente entre grupos de población, y eran particularmente deficientes para los pobres. 6.

Retos enfrentados por la reforma.

Al igual que la mayoría de los países de ingresos medios, México experimenta procesos interrelacionados de transición demográfica y epidemiológica. La tasa de fecundidad declinó significativamente de 6.8 nacidos vivos por mujer en 1960 a 2.1 en 2005. Durante el mismo periodo, la esperanza de vida aumentó de 57.5 a 75.4 años. En consecuencia, la estructura de la población ha cambiado dramáticamente. Mientras que el grupo de menores de cinco años ha disminuido en números absolutos desde 1994, se espera que el crecimiento del grupo de la población de 60 años y más aumente a un ritmo de 4% anual en la próxima década. 7,8.

Aun cuando la transición epidemiológica está bastante avanzada, el proceso ha sido tanto complejo como prolongado: aunque las infecciones comunes han disminuido rápidamente, no han sido del todo controladas, mientras que las enfermedades no transmisibles y las lesiones ya constituyen las principales causas de mortalidad y discapacidad. 1,9,10 Entre 1950 y 2000, la proporción de muertes atribuibles a enfermedades no transmisibles y lesiones aumentó de 44 a 73% y se espera que llegue a 78% en 2025. En contraste, la proporción atribuible a enfermedades transmisibles disminuyó abruptamente de 50% en 1950 a 14% en 2000, y se espera que siga disminuyendo hasta representar 10% en 2025. 11 En consecuencia, el sistema de salud se ha visto abrumado por la necesidad de enfrentar simultáneamente el rezago de las enfermedades transmisibles y los problemas de salud reproductiva que se concentran en la población más pobre y geográficamente dispersa, y por otro lado, el rápido incremento en la prevalencia de padecimientos no transmisibles y costosos que afectan a toda la población.

En 2000-2001, como parte del trabajo derivado del Programa Nacional de Salud actual, se identificaron cinco desequilibrios financieros como las principales limitantes que impedían que el sistema de salud respondiera a las necesidades de la población derivadas del desafío epidemiológico. 11 Estos desequilibrios se relacionan con: i) un bajo nivel del gasto general en salud; ii) el predominio del gasto de bolsillo; iii) una asignación desigual de los recursos públicos entre los asegurados y los no asegurados, y entre estados; iv) una contribución estatal desigual al financiamiento de los servicios de salud, y v) una insuficiencia crónica de inversión en infraestructura de salud. 2,11,12.

En primer lugar, el gasto total era insuficiente para un país con el nivel de desarrollo y la complejidad de necesidades de salud de México. En 2000, el país gastaba en servicios de salud sólo 5.6% del Producto Interno Bruto (PIB), alrededor de $ 350 dólares per cápita, cifra muy por debajo del nivel promedio de América Latina de casi 7%. En segundo lugar, a pesar de ser un medio ineficiente y desigual de financiar la salud, el gasto del bolsillo representaba la mayor parte del financiamiento total de la salud. Como se documenta en Knaul y colaboradores, en esta serie, dicha proporción es mayor que en muchos otros países con un nivel similar de desarrollo económico, y sustancialmente mayor que en países más desarrollados. 13-15 El tercer desequilibrio se refiere a la distribución inequitativa de los fondos públicos entre grupos poblacionales y entre estados. Aun cuando los no asegurados representaban 55% de la población, en 2002 recibieron 34% del financiamiento público federal para salud. Esto se traduce en un nivel promedio de gasto público per cápita 2.3 veces mayor para los asegurados que para los no asegurados. Asimismo, el gasto federal per cápita varía entre las 32 entidades en el orden de 5 a 1 entre el estado con mayor gasto y el estado con la menor asignación. Las diferencias entre las aportaciones estatales per cápita en el mismo año fueron todavía más dramáticas, en el orden de 115 a 1. Finalmente, el gasto en equipamiento y nuevas instalaciones representó cuando mucho 2% del gasto federal total para los no asegurados. 11-15.

La dependencia del gasto de bolsillo colocó a las familias ante el grave riesgo de empobrecimiento, como se discute en Knaul y colaboradores y Gakidou y colaboradores en esta serie. 13,16 De hecho, los análisis realizados por la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) y la Secretaría de Salud han mostrado que al año, entre dos y cuatro millones de hogares mexicanos –la mayoría pobres y no asegurados– incurrían en gastos catastróficos (definidos como un porcentaje, por lo general 30%, del ingreso total de la familia una vez descontado el gasto en alimentos) y gastos empobrecedores por motivos de salud (se refiere al gasto que empuja el ingreso del hogar por debajo o más abajo de un umbral, por lo general medido en términos de una línea de pobreza). 17.

El origen de las evidencias sobre estos desequilibrios se remonta a mediados de la década de los noventa y demuestra la importante contribución realizada por las instituciones de investigación locales. 13,18 Esta capacidad local es el resultado de inversiones clave realizadas a lo largo de dos décadas para consolidar y ampliar la base del conocimiento en políticas de salud. Mediante el uso de diversas herramientas conceptuales y metodológicas desarrolladas por organizaciones académicas e internacionales, y gracias al trabajo con otras dependencias nacionales como el Instituto Nacional de Salud Pública, Funsalud construyó un sistema de cuentas nacionales de salud. El análisis realizado, dirigido hacia las políticas públicas, reveló la dependencia del gasto de bolsillo para financiar el sistema de salud. Estos hallazgos se reforzaron con la evaluación comparativa de los sistemas nacionales de salud, publicada como parte del Informe Mundial de la Salud de 2000, que identificó desigualdades sustanciales en el financiamiento de la salud en México. 19 Este resultado motivó análisis adicionales detallados en el ámbito nacional por parte de Funsalud y la Secretaría de Salud. 15,17.

En suma, el grueso de las evidencias derivadas de estos análisis nacionales e internacionales, junto con la creciente presión de las cambiantes necesidades de salud de la población y las limitaciones del actual sistema de salud, confirmaron la necesidad de emprender una reforma de fondo. La esencia de esta reforma es la creación del SPSS y su componente de aseguramiento médico, el Seguro Popular de Salud (en adelante Seguro Popular).

A lo largo del proceso de reforma, los argumentos para su defensa, generados por el trabajo analítico sobre el financiamiento de la salud, jugaron un papel clave. El uso de la evidencia se reforzó con la aplicación de un marco ético explícito. Por ejemplo, mostrar que la población asegurada recibía muchos más recursos públicos que los pobres no asegurados permitió argumentar que el sistema actual violaba el principio democrático relativo a la igualdad de derechos de todos los ciudadanos.

Incluso cuando la Constitución mexicana reconoció formalmente el derecho social a la protección de la salud hace dos décadas, en la práctica, no todas las personas habían tenido la misma capacidad para ejercerlo. 12 Como se indicó anteriormente, la mitad de la población, en virtud de su situación laboral, gozaba de la protección de la seguridad social y por lo tanto enfrentaba menos obstáculos al acceso a los servicios médicos que la mitad no asegurada.

Este tipo de segregación ocupacional es incompatible con la idea de que el acceso a la atención médica es un derecho humano, según lo estipula el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Mientras que México logró avanzar en el ejercicio de los derechos políticos y civiles como resultado de su proceso de democratización, resultaba claro que el siguiente gran reto era mejorar la desigualdad social mediante la garantía del ejercicio universal del derecho a los servicios de salud. En este contexto el término "universal" tiene dos significados: cubrir a todos y hacerlo sin ningún tipo de discriminación. Esto es especialmente importante para aquellos grupos que han sido excluidos de participar regularmente en el sector formal (por ejemplo trabajadores migrantes y hogares encabezados por mujeres). Éste fue el marco ético primordial en el cual se presentó la reforma.

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