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Finalmente, uno de los principales desafíos de la reforma mexicana será extender las innovaciones adoptadas por la SS hacia las instituciones de seguridad social. Esto incluye la separación efectiva entre el comprador y el prestador de servicios, y el incremento de la capacidad de elección de los pacientes. A su vez, las innovaciones recientes en la organización de los prestadores y las mejoras en las prácticas administrativas introducidas por el IMSS deben extenderse al resto del sistema. La homologación de las reglas de financiamiento y la adopción de estándares de calidad similares en todas las dependencias públicas podría gradualmente derribar los obstáculos institucionales existentes y abrir la puerta a un sistema más eficiente.

La experiencia de la reforma mexicana de salud ofrece un conjunto de lecciones potencialmente relevantes para otros países que están considerando realizar reformas de la salud en escenarios de desafío similares. La mayoría de los países en desarrollo enfrentan la apremiante combinación de una rápida transición epidemiológica con un sistema de salud subfinanciado y abrumado que es incapaz de responder a las circunstancias. En este contexto, es necesario diseñar e implementar propuestas de reforma integrales basadas en los tres pilares de las políticas públicas: ético, técnico y político. 18,33.

Por lo que se refiere al primer pilar, la reforma mexicana se formuló y promovió sobre la base de un conjunto de valores y principios explícitos relacionados con la idea de que la atención de la salud no es una mercancía o un privilegio, sino un derecho social. El ejercicio de este derecho puede mejorar las condiciones de salud de la población, el capital humano de las personas y los hogares, y la situación de pobreza del país. Este razonamiento resulta particularmente atractivo dado el proceso de democratización que experimentan muchos países en desarrollo y economías en transición. 34.

El pilar técnico es producto de una inversión de largo plazo en el desarrollo institucional y de recursos humanos, y el uso de bienes públicos globales relacionados con el conocimiento que se adaptaron al contexto mexicano. Entre estos bienes se incluyen los marcos conceptuales (por ejemplo, el marco de la OMS para el Desempeño de los Sistemas de Salud), los métodos estandarizados (por ejemplo, las encuestas de ingresos y gastos de hogares), y las herramientas analíticas (por ejemplo, las cuentas nacionales de salud). La inversión en recursos humanos durante un lapso de dos décadas hizo posible adaptar los conocimientos generados en todo el mundo y recabar evidencias que apoyaran una transformación profunda del sistema de salud. Estas evidencias empoderaron a los formuladores de políticas mexicanos en sus discusiones tanto con la Secretaría de Hacienda como con el Congreso, y guiaron el diseño, implementación y evaluación de la reforma. 1.

El pilar político se refiere al desarrollo de consensos para lograr objetivos compartidos. La reforma mexicana se benefició del concepto de que la salud es una aspiración de todas las fuerzas políticas y, por ende, puede generar acuerdos amplios y ayudar a incrementar la cohesión social. El énfasis en principios democráticos –transparencia, rendición de cuentas y empoderamiento de los ciudadanos– también ayudó a generar el apoyo requerido y a consolidar la muy necesaria participación pública en todos los problemas relacionados con la atención de la salud. En términos del proceso político, resultó esencial la participación temprana de los actores clave en la discusión de la reforma, una vez que se definieron los cambios necesarios y se identificaron las opciones de política. Esto significó llevar a cabo campañas intensivas de consulta en todo el país para hacer conciencia y debatir sobre la reforma. Siempre que fue posible, se buscó conciliar los intereses de los sectores público y privado; de las autoridades federales, estatales y locales, así como de los grupos de interés, los sindicatos, los legisladores y los formuladores de política, para alcanzar cierto grado de consenso alrededor de un tema tan sensible como la salud. Finalmente, la estrategia de introducción de la reforma se organizó bajo un enfoque gradual. Esto dio el tiempo necesario para generar aceptación política y para desarrollar la capacidad de respuesta de la oferta de servicios a nivel local. La implementación del Seguro Popular se ha sustentado en la priorización de grupos de población, estados y localidades para generar un equilibrio justo entre la rapidez, percepción y progresividad de la respuesta de la oferta que se ha enfocado en los pobres. Más aún, la extensión del Seguro Popular se ha realizado utilizando una selección de municipios y estados para atender a los más pobres, pero también para hacerlo sin sesgo político alguno. Como resultado del esfuerzo significativo para aumentar el grado de conciencia mediante el uso de evidencias, la reforma ha logrado ser reconocida como un objetivo compartido por todas las partes involucradas y en todas las regiones. Esto ha facilitado en gran medida la negociación anual con el Congreso para buscar las asignaciones presupuestales necesarias cada año a fin de lograr las metas de afiliación.

La evidencia, como aquella presentada en cada uno de los trabajos de esta serie, fue un elemento crucial tanto para desarrollar el modelo –el trabajo técnico–, como para promover la legislación y obtener el financiamiento –el trabajo político–. Así, el uso de las evidencias continuará siendo un elemento esencial para mantener el ímpetu de la reforma. En ese sentido, la experiencia mexicana ofrece un modelo conceptual y práctico que busca alcanzar el objetivo tan evasivo de la cobertura universal, de manera que cada persona tenga igual oportunidad para ejercer su derecho a una atención médica de alta calidad con protección social para toda la población.

Agradecemos a Mariana Barraza-Lloréns, María Lilia Bravo, Emmanuela Gakidou, Cristina Gutiérrez-Delgado, Rachel Maguire, Héctor Peña-Baca, Maja Pleic, Gloria Saldaña, Tania Martínez, Karina Rincón y Armando Vargas-Palacios, por sus valiosos comentarios y ayuda con diversos aspectos de este trabajo. Felicia Knaul recibió apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC, por sus siglas en inglés) de Canadá, así como del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt) de México y del Consejo Promotor Competitividad y Salud de la Fundación Mexicana para la Salud.

1. Frenk J. Tender puentes: lecciones globales desde México sobre políticas de salud basadas en evidencias. Salud Publica Mex 2007;49 supl 1:S14-S22. [ Links ]

2. Knaul F, Frenk J. Health insurance in Mexico: achieving universal coverage through structural reform. Health Aff 2005;24(6):1467-1476. [ Links ]

3. Frenk J, Sepúlveda J, Gómez-Dantés O, Knaul F. Evidence-based health policy: three generations of reform in Mexico. Lancet 2003;362:1667-1671. [ Links ]

4. Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards a new model for health systems reform in Latin America. Washington, DC: World Bank, 1995. [ Links ]

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La Comisión de Patrimonio Cultural de la Nación presentó la vigésimo cuarta edición del Día Del Patrimonio bajo la consigna: “Patrimonio y diversidad cultural, 70 años de la Declaración Universal de los Derechos Humanos”.

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La lucha contra el párkinson de José Ángel de la Casa.

El partido de la Eurocopa que España disputó ante Islandia el 28 de marzo de 2007 fue la despedida del periodismo deportivo de José Ángel de la Casa. Lleva 14 años retirado y siempre será recordado por poner voz al gol de Señor en el famoso 12-1 a Malta. Pero la vida le guardaba otro gol, y es el que él mismo marca día a día en el partido más importante de su vida, el que juega contra el párkinson. Un documental de Ander Duque, Un señor de la Casa, refleja su batalla contra esta enfermedad, de la que el propio José Ángel de la Casa nos habla en esta entrevista. " Cada enfermo de párkinson es un mundo, pero todos pueden contar conmigo ", ha dicho.

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Jóvenes para siempre - avance.

Aunque en el último siglo se ha duplicado la esperanza de vida, gracias a los avances tecnológicos y clínicos, aún no se ha resuelto el desafío de superar a la muerte, viviendo cientos de años.

La industria de la longevidad trabaja con técnicas de reparación, sustitución e integración del cuerpo en robots para alcanzar la vida eterna.

Otra corriente de pensamiento cuestiona la necesidad de conseguir la inmortalidad y defiende su postura afirmando, que el mayor valor de la vida es el hecho de que sea limitada.

La esperanza de vida se ha duplicado en las últimas décadas, en buena medida gracias a una combinación de una mejor alimentación, un saludable estilo de vida y un avance espectacular en la ciencia y la atención médica. La isla japonesa de Okinawa y Cerdeña en Italia son claros ejemplos de ello. Ahí, un considerable número de ciudadanos sobrepasan los cien años. Aunque los expertos estudian los factores que originan las largas vidas de estos centenarios, la ciencia aún no ha sido capaz de dar una respuesta concluyente.

Pero, ¿y si pudiéramos ganar tiempo y burlar a la muerte, utilizando los adelantos en medicina y los hallazgos biotecnológicos?.¿Podría la robótica y la biónica alcanzar otro nivel de evolución humana?

“Envejecer es con diferencia lo que mata a la mayoría de la gente y es lo primero que hay que solucionar”, sostiene el prestigioso científico en longevidad, Aubrey de Grey en “Jóvenes para siempre”.

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Luego de que laboratorios de Canadá y Estados Unidos confirmaran la presencia de un nuevo virus de influenza en México, el gobierno federal se vio obligado a dar a conocer medidas extraordinarias para evitar la propagación de la epidemia que hasta el momento ha causado 20 muertes, según cifras oficiales.

Aunque, en una entrevista televisiva, Miguel Ángel Lezama, responsable del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiólogica y Control de Enfermedades, informó que en las últimas 24 horas se han sumado 14 defunciones más, y aún falta la notificación de la mayor parte de los hospitales del país.

Desde la residencia oficial de Los Pinos, el secretario de Salud, José Angel Córdova Villalobos, envió un mensaje por la noche en cadena nacional a la población mexicana, a la que le pidió evitar sitios concurridos o asistir a eventos multitudionarios, si no es estrictamente necesario.

Acompañado de los secretarios de Salud del Distrito Federal y del estado de México, Córdova Villalobos dijo que el número de casos no ha crecido en el país, y la mayoría están concentrados en el Distrito Federal y zona metropolitana.

Por ello, informó que como medida preventiva se consideró conveniente la suspensión de clases este viernes 24 de abril en el Distrito Federal y el estado de México.

Esta medida impactará a 7.5 millones de estudiantes y a 420 mil maestros y trabajadores de la educación que se encuentran distribuidos en casi 30 mil escuelas.

El funcionario federal explicó que en coordinación con las entidades determinaron dotar a las unidades de salud con antivirales, antibioticos y material suficiente para disminuir el riesgo de contagio y comunicar a la población las medidas preventivas, entre ellas:

mantenerse alejados de las personas que tengan insuficiencia respiratoria; lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón; no saludar de beso, ni de mano.

Más tarde, en una entrevista televisiva, el secretario de Salud también sugirió a los padres de familia no enviar a sus hijos a las guarderías para evitar ser contagiados, y pidió a las personas que tengan problemas respiratorios que no acudan a sus centros de trabajo.

De igual forma, recomendó a las personas que estén enfermas evitar utilizar el transporte colectivo Metro.

José Angel Córdova confirmó que se trata sólo de un nuevo virus de la influenza que ha provocado una epidemia, la cual se encuentra controlada.

Key words: financial protection in health; quality of health care; Mexico.

Este trabajo, el primero de la serie sobre la reforma del sistema de salud mexicano, constituye una introducción a las principales características de esta reforma, y en esa medida proporciona antecedentes y evidencias para contextualizar los estudios analíticos y empíricos que le siguen. En Frenk 1 se presentó ya un panorama general de la lógica y resultados de la reforma mexicana. En el presente trabajo describimos esta experiencia con mayor profundidad. Primero se presenta una breve descripción del sistema mexicano de salud, que incluye el origen y la organización de sus principales instituciones. Después se discuten los retos que enfrentaba el sistema mexicano de salud antes de la reforma. En seguida se presentan los fundamentos éticos y la visión de la reforma. A continuación se describe la manera en que se han modificado tres de las funciones clave del sistema de salud: rectoría, financiamiento y prestación de servicios. Más adelante se resumen los avances de la reforma en sus tres primeros años de implantación y se identifican algunos de los retos futuros. El trabajo finaliza con una síntesis de las lecciones aprendidas del proceso de reforma, las cuales pueden ser útiles para otros países que buscan mejorar el desempeño de sus sistemas de salud.

Antecedentes del sistema mexicano de salud.

La fundación del sistema nacional de salud moderno data de 1943, año de creación de la Secretaría de Salud (SS), entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, y del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En 1959, se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para cubrir a los empleados del sector público y a sus familias. 2.

Durante este periodo, y hasta 2003, la población no cubierta por la seguridad social, principalmente la más pobre, era considerada como un grupo residual atendido por la SS con una fuente de financiamiento incierta y un paquete de beneficios mal definido. Esta población tenía acceso a unidades de servicios de salud operadas a nivel estatal y federal a cambio de un copago o cuota de recuperación en el momento de utilizar los servicios, que, a pesar de estar ajustada por el nivel de ingreso y contar con un subsidio significativo, contribuía a la alta proporción de gasto de bolsillo como fuente de financiamiento de la atención médica. La escasez de medicamentos en estas unidades médicas era común como resultado de limitaciones presupuestales y frecuentemente exponía a esta población a pagos de bolsillo adicionales. En contraste, el aseguramiento en salud en las instituciones de seguridad social garantiza el acceso gratuito a la atención a la salud en el momento de utilización de los servicios, y se financia con contribuciones de la nómina del empleador y del empleado, con una contribución adicional del gobierno federal que se financia a través de impuestos generales. En paralelo, existe un grupo heterogéneo y mal regulado de prestadores privados de servicios, muchos de ellos no certificados, que atendía y sigue atendiendo a las familias no aseguradas con capacidad de pago, y a la población que contaba con alguna seguridad social pero que estaba insatisfecha con la calidad de los servicios que ofrecían sus instituciones.

Es así que desde sus orígenes el sistema mexicano de salud ha estado organizado con base en un modelo segmentado, predominante en América Latina, marcado por la separación del derecho a la atención a la salud entre los asegurados del sector asalariado y formal de la economía y los no asegurados. Cada segmento de la población recibía los servicios de salud a través de instituciones integradas verticalmente, cada una de las cuales era responsable de la rectoría, el financiamiento y la prestación de servicios sólo para ese grupo de población (figura 1). 2-5.

Hasta el año 2000, antes de la reforma, el IMSS atendía a todos los trabajadores asalariados del sector privado y a sus familias, que representaban aproximadamente 40% de los casi 100 millones de habitantes de México; el ISSSTE atendía a 7%, y los seguros privados cubrían de 3 a 4% de la población. En consecuencia, aproximadamente 50% de la población no tenía acceso a ningún tipo de seguro médico prepagado. Esto incluía a alrededor de 2.5 millones de familias de los segmentos más pobres que recibían únicamente intervenciones de salud comunitarias y preventivas muy básicas incluidas en el programa de combate a la pobreza denominado Oportunidades. 1.

En general, prácticamente toda la población tenía acceso a algún tipo de servicio de salud, pero el número, calidad, efectividad y grado de protección financiera de las intervenciones variaban sustancialmente entre grupos de población, y eran particularmente deficientes para los pobres. 6.

Retos enfrentados por la reforma.

Al igual que la mayoría de los países de ingresos medios, México experimenta procesos interrelacionados de transición demográfica y epidemiológica. La tasa de fecundidad declinó significativamente de 6.8 nacidos vivos por mujer en 1960 a 2.1 en 2005. Durante el mismo periodo, la esperanza de vida aumentó de 57.5 a 75.4 años. En consecuencia, la estructura de la población ha cambiado dramáticamente. Mientras que el grupo de menores de cinco años ha disminuido en números absolutos desde 1994, se espera que el crecimiento del grupo de la población de 60 años y más aumente a un ritmo de 4% anual en la próxima década. 7,8.

Aun cuando la transición epidemiológica está bastante avanzada, el proceso ha sido tanto complejo como prolongado: aunque las infecciones comunes han disminuido rápidamente, no han sido del todo controladas, mientras que las enfermedades no transmisibles y las lesiones ya constituyen las principales causas de mortalidad y discapacidad. 1,9,10 Entre 1950 y 2000, la proporción de muertes atribuibles a enfermedades no transmisibles y lesiones aumentó de 44 a 73% y se espera que llegue a 78% en 2025. En contraste, la proporción atribuible a enfermedades transmisibles disminuyó abruptamente de 50% en 1950 a 14% en 2000, y se espera que siga disminuyendo hasta representar 10% en 2025. 11 En consecuencia, el sistema de salud se ha visto abrumado por la necesidad de enfrentar simultáneamente el rezago de las enfermedades transmisibles y los problemas de salud reproductiva que se concentran en la población más pobre y geográficamente dispersa, y por otro lado, el rápido incremento en la prevalencia de padecimientos no transmisibles y costosos que afectan a toda la población.

En 2000-2001, como parte del trabajo derivado del Programa Nacional de Salud actual, se identificaron cinco desequilibrios financieros como las principales limitantes que impedían que el sistema de salud respondiera a las necesidades de la población derivadas del desafío epidemiológico. 11 Estos desequilibrios se relacionan con: i) un bajo nivel del gasto general en salud; ii) el predominio del gasto de bolsillo; iii) una asignación desigual de los recursos públicos entre los asegurados y los no asegurados, y entre estados; iv) una contribución estatal desigual al financiamiento de los servicios de salud, y v) una insuficiencia crónica de inversión en infraestructura de salud. 2,11,12.

En primer lugar, el gasto total era insuficiente para un país con el nivel de desarrollo y la complejidad de necesidades de salud de México. En 2000, el país gastaba en servicios de salud sólo 5.6% del Producto Interno Bruto (PIB), alrededor de $ 350 dólares per cápita, cifra muy por debajo del nivel promedio de América Latina de casi 7%. En segundo lugar, a pesar de ser un medio ineficiente y desigual de financiar la salud, el gasto del bolsillo representaba la mayor parte del financiamiento total de la salud. Como se documenta en Knaul y colaboradores, en esta serie, dicha proporción es mayor que en muchos otros países con un nivel similar de desarrollo económico, y sustancialmente mayor que en países más desarrollados. 13-15 El tercer desequilibrio se refiere a la distribución inequitativa de los fondos públicos entre grupos poblacionales y entre estados. Aun cuando los no asegurados representaban 55% de la población, en 2002 recibieron 34% del financiamiento público federal para salud. Esto se traduce en un nivel promedio de gasto público per cápita 2.3 veces mayor para los asegurados que para los no asegurados. Asimismo, el gasto federal per cápita varía entre las 32 entidades en el orden de 5 a 1 entre el estado con mayor gasto y el estado con la menor asignación. Las diferencias entre las aportaciones estatales per cápita en el mismo año fueron todavía más dramáticas, en el orden de 115 a 1. Finalmente, el gasto en equipamiento y nuevas instalaciones representó cuando mucho 2% del gasto federal total para los no asegurados. 11-15.

La dependencia del gasto de bolsillo colocó a las familias ante el grave riesgo de empobrecimiento, como se discute en Knaul y colaboradores y Gakidou y colaboradores en esta serie. 13,16 De hecho, los análisis realizados por la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) y la Secretaría de Salud han mostrado que al año, entre dos y cuatro millones de hogares mexicanos –la mayoría pobres y no asegurados– incurrían en gastos catastróficos (definidos como un porcentaje, por lo general 30%, del ingreso total de la familia una vez descontado el gasto en alimentos) y gastos empobrecedores por motivos de salud (se refiere al gasto que empuja el ingreso del hogar por debajo o más abajo de un umbral, por lo general medido en términos de una línea de pobreza). 17.

El origen de las evidencias sobre estos desequilibrios se remonta a mediados de la década de los noventa y demuestra la importante contribución realizada por las instituciones de investigación locales. 13,18 Esta capacidad local es el resultado de inversiones clave realizadas a lo largo de dos décadas para consolidar y ampliar la base del conocimiento en políticas de salud. Mediante el uso de diversas herramientas conceptuales y metodológicas desarrolladas por organizaciones académicas e internacionales, y gracias al trabajo con otras dependencias nacionales como el Instituto Nacional de Salud Pública, Funsalud construyó un sistema de cuentas nacionales de salud. El análisis realizado, dirigido hacia las políticas públicas, reveló la dependencia del gasto de bolsillo para financiar el sistema de salud. Estos hallazgos se reforzaron con la evaluación comparativa de los sistemas nacionales de salud, publicada como parte del Informe Mundial de la Salud de 2000, que identificó desigualdades sustanciales en el financiamiento de la salud en México. 19 Este resultado motivó análisis adicionales detallados en el ámbito nacional por parte de Funsalud y la Secretaría de Salud. 15,17.

En suma, el grueso de las evidencias derivadas de estos análisis nacionales e internacionales, junto con la creciente presión de las cambiantes necesidades de salud de la población y las limitaciones del actual sistema de salud, confirmaron la necesidad de emprender una reforma de fondo. La esencia de esta reforma es la creación del SPSS y su componente de aseguramiento médico, el Seguro Popular de Salud (en adelante Seguro Popular).

A lo largo del proceso de reforma, los argumentos para su defensa, generados por el trabajo analítico sobre el financiamiento de la salud, jugaron un papel clave. El uso de la evidencia se reforzó con la aplicación de un marco ético explícito. Por ejemplo, mostrar que la población asegurada recibía muchos más recursos públicos que los pobres no asegurados permitió argumentar que el sistema actual violaba el principio democrático relativo a la igualdad de derechos de todos los ciudadanos.

Incluso cuando la Constitución mexicana reconoció formalmente el derecho social a la protección de la salud hace dos décadas, en la práctica, no todas las personas habían tenido la misma capacidad para ejercerlo. 12 Como se indicó anteriormente, la mitad de la población, en virtud de su situación laboral, gozaba de la protección de la seguridad social y por lo tanto enfrentaba menos obstáculos al acceso a los servicios médicos que la mitad no asegurada.

Este tipo de segregación ocupacional es incompatible con la idea de que el acceso a la atención médica es un derecho humano, según lo estipula el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Mientras que México logró avanzar en el ejercicio de los derechos políticos y civiles como resultado de su proceso de democratización, resultaba claro que el siguiente gran reto era mejorar la desigualdad social mediante la garantía del ejercicio universal del derecho a los servicios de salud. En este contexto el término "universal" tiene dos significados: cubrir a todos y hacerlo sin ningún tipo de discriminación. Esto es especialmente importante para aquellos grupos que han sido excluidos de participar regularmente en el sector formal (por ejemplo trabajadores migrantes y hogares encabezados por mujeres). Éste fue el marco ético primordial en el cual se presentó la reforma.

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